written by Guemsan Lee. Dept. of Herbology, Wonkwang Univ.
revised by Jung-Hoon Kim. Div. of Pharmacology, Pusan Univ.

일러두기 : 한의학에서 血은 精으로부터 비롯되는데, 당장 필요하지 않은 것은 腎의 主官아래 인체의 곳곳에 저장되고 당장 필요한 것은 肝의 主管아래 精血(또는 血精)의 상태¹로 있으며 血로 변화할 준비를 한다고 한다. 肝 또는 心의 主官에 따라 血로 변화하는 장소는 문헌마다 다르나 대체로 心의 火氣²와 精血(血精)이 만나 붉게 변하여 비로소 血이 된다고 보았다. 이를 ‘血으로 生化’한다고 표현한다. 이외에 營分에서 순환을 하는 요소를 津이라 하고 머물러 潤하게 하는 요소를 液이라 하여 구분³하기도 한다. 여기에서는 설명의 용이함을 위해 營分에서 생성되어 쓰이기 전의 상태를 ‘營血’이라고 하고 신체에서 쓰인 뒤 津과 뒤섞여 귀환하고 있는 상태를 ‘營陰’으로 기술한다.

四物湯 ≪太平惠民和劑局方≫ ⁴

【효능】 調益榮衛 滋養氣血 治衝任虛損 月水不調 臍腹㽲痛 崩中漏下 血瘕塊硬 發歇疼痛 妊娠宿冷 將理失宜 胎動不安 血下不止 及產後乘虛 風寒內搏 惡露不下 結生瘕聚 少腹堅痛 時作寒熱

【구성】 當歸去蘆酒浸炒 川芎 白芍藥 熟乾地黃酒灑蒸 各等分. 上爲粗末 每服三錢 水一盞半 煎至八分 去渣 熱服 空心 食前.

【가감】 若妊娠胎動不安 下血不止者 加艾十葉 阿膠一片 同煎如前法. 或血臟虛冷 崩中去血過多 亦加膠艾煎.

1. 사물탕(四物湯)의 유래

四物湯은 唐代에 骨傷을 잘 치료했던 藺씨 성을 지닌 道人이 저술한 ≪仙授理傷續斷秘方≫에 있던 처방을 뒤에 ≪太平惠民和劑局方≫⁵에 수재하였다 한다.

이 처방은 傷科에서 흔히 보이는 血虛 및 血滯에 대응하기 위해 ≪金匱要略≫의 調經安胎를 위한 처방인 膠艾四物湯에서 阿膠 艾葉 甘草를 제하여 구성하였다고 보기도 한다. 그 흔적은 ≪太平惠民和劑局方≫의 四物湯 아래의 가감법에서 찾을 수 있다.

“若妊娠胎動不安 下血不止者 加艾十葉 阿膠一片 同煎如前法. 或血臟虛冷 崩中去血過多 亦加膠艾煎.”

그 유래는 차지하고서라도 ‘補血의 聖方’이라고 할 만큼 그 쓰임새가 무궁무진함에도 불구하고 이 처방을 구성하는 각 본초가 어떠한 상호작용을 하는지에 대한 깊은 이해는 부족한 편이다. 여기에서는 한의학에서 血의 生成과 運用에 이 처방의 각 본초가 어떠한 상호작용을 하여 그 효능을 나타낼지 유추하고 韓當歸, 日當歸, 中國當歸, 白芍藥, 赤芍藥, 川芍藥, 熟地黃, 懷慶熟地黃, 唐川芎, 土川芎, 日川芎과 같은 세부본초에 따라 어떻게 응용하여야 할지 살펴보고자 한다.

2. 어떻게 작용할까 : 각 본초의 작용과 배합

補血을 위해서 血의 원료, 생성, 운행, 회수의 4단계가 필요한데 四物湯은 각 단계에 적절한 本草가 있으며 그 상호작용 또한 묘하게 적절하다. 다음 그림을 참고하여 하나씩 살펴보자.

첫 번째는 血의 원료인 精血(血精)을 보태주는 ‘熟地黃’이다. 損傷된 精과 血을 강하게 메꾸어 준다는 의미로 그 효능을 ‘塡精血’이라고 표현한다. 그 뛰어난 효능 덕에 明代 중반까지는 精과 精血을 補해주기 위해 과도하다 싶을 정도로 사용된 본초이다. 그러나 장기 복용을 할 경우 陽氣를 손상시킬 수 있다는 단점이 부각된 淸代이후로는 주로 ‘精血(血精)’을 補할 경우로 사용 범위가 상당히 축소되었다. ⁶ 여하튼 熟地黃이란 약물이 첫 번째 조건인 ‘血의 원료’ 공급을 담당하고 있다. 우연의 산물일지도 모르겠지만 熟地黃은 草本류 중에서 철분을 다량 함유하고 있는 대표적인 한약재이기도 하다.

두 번째는 원료를 가지고 血이 잘 만들어지도록 돕는 ‘當歸’이다. 當歸의 작용을 이해하기 위해서는 고대의 기록을 훑어 볼 필요가 있다. 當歸는 현재는 대표적인 補血藥으로 취급되지만 ≪神農本草經≫⁷과 ≪名醫別錄≫ ⁸의 초기 한의학 시대 기록으로 보면 發散藥으로 보일만큼 그 쓰임새가 달랐다. 12세기에 ≪本草衍義≫에서의 ‘藥性論云 補女子諸不足 此說盡當歸之用矣’라던가, 14세기의 ≪本草發揮≫ 에서의 ‘成聊攝云 內經曰 脈者血之府也 諸血皆屬心, 通脈者 必先補心益血 苦先入於心 當歸之苦 以助心血’이란 설명이 등장하는 것으로 보아 當歸가 補血藥으로 완전히 자리 잡은 것은 그 후인 明代 정도로 보인다. 17세기의 ≪神農本草經疏≫에서 비로소 ‘活血補血之要藥’이라는 현재의 當歸의 효능과 일치하는 표현과 함께 그 藥理를 설명⁹하였다. 이를 보건대 當歸는 補血이 단순히 血을 보태준다는 의미보다는 活血을 근간으로 하여 결과적으로 補血에 이르게 한다고 할 수 있다. 이러한 藥理는 淸代와 근대에 이르러 더 명확히 설명된다. ≪長沙藥解≫¹⁰에서는 ‘最能息風而養血而辛溫之性 … 酸則鬱而辛則達 寒則凝而溫則暢’이라 하였고 ≪本草正義≫¹¹에서는 ‘血家氣藥 以辛升運行爲用 以溫和燠煦爲功’라 하는 등의 표현이 그것이다. 血의 생성에 대한 설명으로는 淸代의 ≪本草求眞≫에 ‘能通心而血生’¹²이라 한 것을 들 수 있다. 고대로부터 근대까지 當歸의 藥理를 정리하여 四物湯에 대입하면, 當歸의 生化는 肝의 主官하는 精血을 心火와 맞닿게 끌어 올려 血의 생성을 시작하게 만드는 작용이라 정리할 수 있다. 즉, 發散¹³을 근간으로 이루어진 活血의 결과로서의 生血이란 의미이다. 한편, 當歸의 효능을 유추할 때 더 편한 방식이 있기는 하다. 미나리과(Apiacea) 식물의 뿌리는 대체로 發散의 효능이 있다는 점을 고려하면 된다. 같은 과에 속하는 식물의 뿌리 중에서 發散力이 Ligusticum속, Angelica속, Peucedanum속, Glehnia속 순으로 상대적으로 점차 약해진다.

세 번째는 만들어진 血을 全身에 운행시키는 川芎이다. 川芎은 ‘血中之氣藥’으로 널리 알려진 효능 그대로의 작용을 통해 인체의 營分 곳곳에 血을 퍼트리는 역할을 수행한다. 當歸가 상징적인 표현으로 인체의 깊숙한 곳에서 發散을 통해 活血한다면 川芎은 상대적으로 얕은, 즉 營血의 순환이 이루어지는 곳에서 發散을 통해 活血한다고 볼 수 있다. 인체에서 脈이 가장 복잡하고 세세한 곳이 頭部임을 감안할 때 모든 頭痛에 川芎을 상용한다는 말로써 그 活血의 작용을 짐작할 수 있다.

네 번째는 인체에서 쓰여 活力을 상실한 血(이것을 ‘皿’이라고 표현하기도 한다)을 다시 肝藏血(血을 간직하고 영화롭게 함)이 이루어질 수 있도록 수거하는 芍藥이다. 芍藥의 斂陰은 널리 알려진 바이나 四物湯에서의 역할을 이해하기 위해서는 ≪本草思辨錄≫의 설명¹⁴을 음미하는게 좋겠다. 앞서 한의학에서는 營分에 血과 津의 개념으로 순환 요소를 설명한다고 했다. 그러므로 쓰임이 다한 血은 생명력을 다한 것이므로 營陰에 귀속된다 하겠다. 芍藥은 이러한 營陰이 정체되거나 빠져나가려고 할 때 收斂시키는 대표적인 약물이다. 더불어 當歸와 川芎이 안팎에서 發散하는 통에 생길 수 있는 血熱을 방지하는 부가적인 효과도 얻을 수 있다. 즉, 當歸 川芎의 조합으로 營分의 요소가 증강되고 순행이 촉진되지만 앞서 쓰임이 다한 營陰이 존재한다면 필연적으로 일시적인 과다 공급의 상태를 초래할 수 있는데 이를 芍藥이 방지할 수 있다는 의미이다.

이와 같이 사물탕은 血의 원료, 생성, 운행, 수거의 4단계에 적절한 본초가 그 역할을 수행하고 있다. 이는 ≪本草求眞≫의 當歸의 설명에 ‘古方合白芍芎藭地黃同用. 名爲四物湯總劑. 蓋謂得芎以爲長養生髮之機. 地黃以爲滋補化源之自. 白芍以爲救陰斂陽之本. 則血始能以生.’이라 한 것으로 요약할 수 있다.

그러므로 일각에 춘하추동에 따라 가감법을 달리하는 것 또한 血滯가 예상되거나 長養之氣가 필요하면 川芎을, 生發之氣가 필요하면 當歸를, 收斂之氣가 필요하면 芍藥을, 陰寒之氣가 필요하면 熟地黃을 적절히 증량하여 사용하는 등으로 대체할 수 있다.

3. 어떠한 한약재를 사용할까 : 기원에 따른 선용

현재 기준으로 크게 나눈다면 熟地黃 2 종류, 當歸 3 종류, 川芎 3종류, 芍藥 3종류¹⁵가 유통되며, 이것으로 조합 가능한 四物湯의 수는 무려 54개이다. 이 중에서 어떠한 약재를 사용해야 할까?

우선 熟地黃을 보자. 현재 시중에 유통되는 熟地黃은 크게 2 종류로 나눌 수 있다. 地黃¹⁶과 懷慶地黃 ¹⁷의 뿌리를 각각 원료로 만든 熟地黃이다. 生地黃은 脾陽을 손상시킬 우려가 있으므로 四物湯에는 熟地黃의 형태로 사용한다. 熟地黃제조에 적합한 것은 전자이다. 후자의 懷慶地黃은 덩이뿌리가 사람 머리만 하게 크기 때문에 고르게 찌고 말리려면 고른 크기로 잘라 제조에 사용하여야 한다. 문제는 수입품의 대부분이 대충 자른 후 고온 고압으로 제조하여 겉은 타고 속은 제대로 익지 않은 상태가 된다는 점이다. 전자의 것을 재료로 삼아 국내에서 생산되는 제품은 이러한 문제가 덜한 편이다. 그러므로 熟地黃의 두께가 1 cm를 넘는 것은 피하도록 한다.

當歸로 유통되는 규격품은 韓當歸¹⁸와 日當歸¹⁹가 있으며 식품전용으로 中國當歸²⁰가 있다. 中國當歸(華當歸)는 고대에 馬尾當歸로 불리던 것으로 ‘其性力柔善補’이라 하였다. 상대적인 虛證에 응용한다면 이것이 적합하겠으나 식품으로 수입되기 때문에 품질이 대체로 좋지 않다. 그러므로 이것보다는 유전적으로 가까운 日當歸 사용을 권한다. 그러나 상대적으로 活血의 효능이 더 필요하다고 판단되면 韓當歸를 사용한다. 韓當歸는 중국의 특정 지역에서 (重齒)獨活의 대용품으로도 사용한 만큼 發散 및 活血의 효능이 뛰어난 것으로 보기 때문이다. 이외에 當歸의 부위에 따라 頭, 身, 尾로 나누어 쓴다는 내용이 있으나 한 종류의 當歸를 나누어 쓰는 것보다는 韓當歸와 日當歸로 구별하여 사용함이 더 유효할 것이다.

川芎도 唐川芎, 土川芎, 日川芎의 세 가지가 유통된다. 活血行氣을 기준으로 보았을 때 唐川芎 ≓ 土川芎 >> 日川芎이므로 필요에 따라 적절하게 사용토록 한다. 川芎에 대한 자세한 내용은 해당 도감(운곡도감->활혈거어약->활혈행기약)을 참조토록 한다.

芍藥은 크게 白芍藥(작약 뿌리 중 거피한 것)²¹과 赤芍藥(앞과 같은 작약 뿌리 중 거피하지 않은 것)²², 赤芍藥(일명 川赤芍)²³의 세 가지가 유통된다. 앞의 두 종류는 껍질의 유무에 따라 나뉘는 것으로 효능상의 큰 차이는 없는 것으로 간주된다. 그러므로 품질이 일정하다고 가정하였을때, 단순한 斂陰이 필요하고 脾胃運化에 방해를 주지 않으려면 白芍藥을, 강한 斂陰을 통한 완만한 凉血이 필요하다면 ‘천작약’이라고 유통되는 赤芍藥을 사용토록 한다. 참고로 같은 작약과(Paeoniaceae)에 딸린 식물을 기원으로 하는 본초에는 牧丹皮가 있다. 牧丹皮는 斂陰보다는 淸熱의 효능이 뛰어나다. 그러므로 血熱이 있는 경우에는 牧丹皮와 芍藥을 같이 배합하여 相須의 효과를 얻을 수 있다. (끝)

명방신석(名方新釋)은 명방(名方)을 본초학적 관점으로 풀이한 내용이 주를 이룹니다. 다시 말하면 가감에 참고할 수 있도록 처방 안에서의 개개 본초의 상호 작용에 대한 한방적 이해를 도모함이 주요한 목적입니다. 그러므로 ‘모 질병에는 모 처방’식의 해석은 지양합니다. 또한, 여기의 내용은 필자 개인의 관점이 여과 없이 제시되므로 포라메디카닷넷의 공식 의견과 다를 수 있음을 밝힙니다.

1. 이와 유사하게 元氣로 변화할 준비를 마친 精을 精氣라고 한다. ≪臨證指南醫案≫에서 ‘又因縱欲傷精者 當治下而兼治八脈 又須知塡補精血精氣之分’이라 한 것처럼 精을 補하는데 구분하여 쓰인 개념이다. 참고로 精氣를 補하는 대표적인 本草로는 山藥, 精血을 補하는 대표적인 本草로는 熟地黃을 들 수 있다.
2. 元陽 또는 眞陽으로 표현되는데 命門火와 연관된 후자보다는 전자에 무게추가 기운다.
3. ≪讀醫隨筆≫
4. 陳師文, 陳承, 裴宗元, et al. 重刻和劑局方. 南宋, 1107-1110. In: 太平惠民和劑局方, 影印本. 台北:旋風出版社. 1975;9:4.
5. 宋代(1078-1110년)
6. 즉, 熟地黃은 補陰藥과 補血藥의 두 가지 목적으로 쓰이다가 후대에는 補血藥으로의 사용에 치중되었다 하겠다.
7. ≪神農本草經≫ 當歸 味甘 溫 主咳逆上氣 溫瘧 寒熱 洗在皮膚中 婦人漏下絕子 諸惡創瘍 金創
8. ≪名醫別錄≫ 當歸 味辛 大溫 無毒 主溫中 止痛 除客血內塞 中風痓 汗不出 濕痹 中惡 客氣虛冷 補五臟 生肌肉
9. 當歸 稟土之甘味 天之溫氣 ≪別錄≫：兼辛 大溫無毒. 甘以緩之 辛以散之潤之 溫以通之暢之. 入手少陰 足厥陰 亦入足太陰. 活血補血之要藥 故主咳逆上氣也. 溫瘧寒熱洗洗在皮膚中者 邪在厥陰也 行血則厥陰之邪自解 故寒熱洗洗隨愈也. 婦人以血爲主 漏下絕子 血枯故也. 諸惡瘡瘍 其已潰者溫補內塞 則補血而生肌肉也. 金瘡以活血補血爲要 破傷風亦然. 並煮飲之. 內虛則中寒 甘溫益血 故能溫中. 血凝則痛 活血故痛自止. 血溢出膜外 或在腸冒 曰客血. 得溫得辛 則客血自散也. 內塞者 甘溫益血之效也. 中風痙 痙即角弓反張也. 汗不出者 風邪乘虛客血分也. 得辛溫則血行而和 故痙自柔而汗自出也. 痹者 血分爲邪所客 故拘攣而痛也. 風寒濕三者合而成痹 血行則邪不能客 故痹自除也. 中惡者 內虛故猝中於邪也. 客氣者 外來之寒氣也. 溫中則寒氣自散矣. 虛冷者 內虛血不榮於肉分故冷也. 補五臟生肌肉者 臟皆屬陰 陰者血也. 陰氣足則榮血旺而肌肉長也. 患人虛冷 加而用之
10. ≪長沙藥解≫ 當歸味苦辛 微溫 人足厥陰肝經. 養血滋肝 淸清潤木 起經脈之細微 回肢節之逆冷 緩裡急而安腹痛 調產後而保胎前 能通妊娠之小便 善滑產婦之大腸 奔豚須用 吐蛔宜加 寒疝甚良 溫經最效. … 當歸滋潤滑澤 最能息風而養血 而辛溫之性 又與木氣相宜 酸則鬱而辛則達 寒則凝而溫則暢 自然之理也. 血暢而脈充 故可以回逆冷而起細微. 木達而土蘇 故可以緩急痛而安胎產. 諸凡木鬱風動之證 無不宜之. 但頗助土濕 敗脾胃而滑大便 故仲景用之 多土木兼醫. 但知助陰而不知伐陽 此後世庸工所以大誤蒼生也.
11. ≪本草正義≫ 當歸 味辛而甘 其氣溫 故能勝寒 氣味俱厚 故專入血分 而亦爲血家氣藥 … 當歸是血家氣藥 以辛升運行爲用 以溫和燠煦爲功 氣血虛寒者得之 則血隨氣行而歸其所歸 此當歸命名之取義也
12. ≪本草求眞≫ 當歸 (專入心). 辛甘溫潤. 諸書載爲入心生血上品. 緣脈爲血府. 諸脈皆屬於心. 心無血養. 則脈不通. 血無氣附. 則血滯而不行. 當歸氣味辛甘. 既不慮其過散. 復不慮其過緩. 得其溫中之潤. 陰中之陽. 故能通心而血生. 號爲血中氣藥. 故凡一切血症陰虛. 陽無所附. 而見血枯血燥血閉血脫等症. 則當用此主治. 按當歸頭則止血上行. 身則養血中守. 尾則破血下流. 全則活血不走.
13. 發散을 發汗과 동일시할 수는 없음에 유의한다. 한의학에서 인체를 骨, 肉, 筋, 肌, 膚, 皮, 毛의 순서로 구성되었다고 보는데 骨을 제외한 나머지 부분에서 바깥 방향으로 氣血을 일으켜 흩뿌리는 것을 發散이라 했다. 發汗은 氣血의 일부 요소가 皮를 넘어가는 發散일 뿐이다.
14. ≪本草思辨錄≫芍藥 能入脾破血中之氣結 又能斂外散之表氣以返於裡 … 鄒氏於仲聖方之有芍藥 處處以破陰結解之 支離殊甚. 桂枝湯因衛氣外泄不與營合 故於桂甘溫經驅風之中 用芍藥攝衛氣就營氣 營氣本未嘗結 何待於破 此斂之義也
15. 국내 공정서는 작약을 적백 두 가지로 구분치 않는다.
16. Rehmannia glutinosa (Gaertn.) Libosch. ex Steud.
17. Rehmannia glutinosa ‘Huechingensis’ (Chao & Shih) P.G.Xiao
18. 참당귀 Angelica gigas Nakai의 뿌리. 토당귀라고도 유통되나 국산 일당귀를 토당귀라 하는 경우도 있으므로 주의한다.
19. 왜당귀 Angelica acutiloba (Siebold & Zucc.) Kitag.의 뿌리
20. 當歸 Angelica sinensis (Oliv.) Dlels의 뿌리
21. 작약 Paeonia lactiflora Pall.의 뿌리
22. 작약 Paeonia lactiflora Pall.의 뿌리
23. 川赤芍 Paeonia anomala subsp. veitchii (Lynch) D.Y.Hong & K.Y.Pan [= Paeonia veitchii Lynch] 의 뿌리, ‘천작약’이라고 유통된다.