나이 들어 팔다리에 힘이 없어요, 위연(痿軟)
※ 여기의 처방은 문헌에 근거하여 한의학 고유의 변증체계와 배합원리를 적용하여 구성한 것이므로 응용하는 질환의 특성상 한의사의 정확한 변증없이 임의로 사용할 경우 심각한 부작용을 초래할 수 있습니다. 무자격자가 임의로 처방할 경우 의료법 및 약사법에 의거하여 처벌받을 수 있으며, 임의 복용 후 발생하는 부작용은 온전히 자신이 책임져야 합니다. 또한, 자격자가 이 처방을 사용할 수는 있으나, 처방에 대한 소유권을 주장할 수 없으며 한의사가 사용할 수 없는 제제 개발에 활용할 수 없음을 분명히 밝힙니다.
Reported by 이금산. 포라메디카닷넷.
김진아. 몸이편안한의원.
같은 질환이라도 영양상태가 그리 좋지 않았던 근대까지의 병태가 당뇨나 고지혈증과 같은 대사기능이상질환이 흔한 현대와 다른 경우가 꽤 많습니다. 다리가 여위고 힘이 없는 것으로 대표되는 ‘위연(痿軟)’도 여기에 해당합니다. 물론 예나 지금이나 위연(痿軟)은 기혈(氣血)이 모두 허(虛)하다거나, 근원이 부족하다는 것을 뜻하는 ‘간신부족(肝腎不足)’이 주요한 원인입니다. 그러나 현대의 위연(痿軟)은 그 모자람이 절대적인 섭취량의 부족보다는 영양의 원활한 대사를 방해받아 가속화되는 경우가 많습니다. 이러한 양상은 고령화 시대에 진입하면서 점점 심화되고 있어 기존의 한방치료를 그대로 적용하기에는 다소 어려움이 있습니다.
이번 증례는 특이한 경우에 해당한 듯 보이지만, 실제로는 근 소실과 함께 팔다리의 근력 저하를 겪는 70~80대의 환자에게도 비교적 흔하게 나타나는 증상입니다. 다만, 대사를 방해하는 요인이 사람마다 달라서 현재로서는 일반화하기가 쉽지는 않습니다. 그럼에도 불구하고 증례가 계속 축적되면 언젠가는 일반화가 가능하겠다는 생각에 환자와 원장님의 허락을 득하여 여기에 게재합니다.
1. 배경
2024년 5월 초, 종종 한약 자문을 하는 한의원으로부터 특이한 케이스가 있어 의견을 구하고 싶다고 연락이 왔습니다. 단편적인 복부 경련의 치료뿐 아니라 조금 더 근본적인 치료가 필요하다고 생각하는데 환자의 상태가 복잡한지라 처방 구성에 조언이 필요하다고 합니다. 환자의 상태는 아래와 같습니다.
KOO (64세, 여)
* 신장 155 cm, 체중 76kg(추정1), 혈압 136/92
* 당뇨, 고혈압, 갑상선기능항진증, 고지혈증약 복용 중
KOO(64세, 여)님은 소아마비를 앓아 편치 않은 몸을 이끌고 파트타임으로 학생을 가르치는 일을 업으로 삼고 살아가시는 분입니다. 70년대 후반에 수술을 받고 비록 굽은 등이 펴지지는 않았지만 목발을 짚지 않을 정도는 되었다 합니다. 그러나 90년대 중반에 교통사고를 크게 당한 뒤부터는 발목이 뜻대로 움직이지 않아 목발에 의지하고 있습니다.
코로나로 일을 쉬고 집안일을 하며 3여년을 보내신 뒤 올해 2월말부터 복부경련이 가끔씩 찾아 왔다 합니다. 그리고 좌측 다리에 힘을 주기 힘들다고 하십니다. 물리치료 등을 꾸준히 받았지만 체감할만한 차도는 없었고 병원에서도 크게 해줄 것이 없다 했답니다.
앉아서 또는 고릴라처럼 몸을 둥글게 만 자세로 집안일을 하신다고 합니다. 그러다가 복부경련이 심하게 올 때면 5~10분 정도 주무르면 좀 덜하다 합니다. 그러나 심하게 올 때면 30분이나 주물러도 풀리지 않는 경우도 있어, 외출 중에 경련이 생기면 어쩌나 걱정된다 합니다.
수면 문제는 없고, 추위 잘 타고 땀은 잘 나지 않는다 합니다.
식욕은 괜찮고 소화도 그럭저럭 잘 된다 합니다. 그런데 2~3일에 한 번 보는 대변이 단단하고 노란편이라 합니다.
2. 치료
1) 韓藥
① 芍藥甘草湯 배방 : 2일 투여 후
② 鹿茸四斤丸加減 : 15일*2회 투여
淡蓯蓉 1.2
熟地黃 懷牛膝生 牡丹皮 1
枸杞子 日當歸 葛根 麥門冬 0.7
天麻 杜仲炒 廣只殼 鹿茸 0.5
甘草炒 烏梅 0.3
鼈甲膠 升麻酒洗 0.2
* 1錢을 4g으로 하여 20貼을 45포로 제조. 일 3회 복용.
* 저녁 7시 이후 금식. 식사는 느릿느릿 꼭꼭 씹어서. 물 섭취 증량.
2) 針灸
① 刺針 : 上脘 中脘 下脘 天樞 三里 曲池 風府 風池 肩貞 翳風 大椎
② 電針 : 中脘 下脘 天樞
③ 濕附缸 : 風府 風池 肩貞 膈兪
④ TENS : 좌 측와위 목, 어깨
* 주 1~2 회 시술
3. 경과
1) 약 1주일 뒤 : 경과가 궁금하여 물었습니다. 복부경련은 없어졌고, 배가 빵빵한 것도 가라앉고 배변도 좀 부드러워졌다고 합니다. 목발 짚기가 한결 나아져서 일하러 갈 때 편해졌다 합니다. 내원할 당시와는 다르게 한의원 베드에도 혼자서 잘 올라갔다 합니다.
2) 약 보름 뒤 : 원장님 왈 ‘이 환자분 다리에 힘이 진짜 많이 생겨서 내일 여행가신다고 합니다. 원래 교회 화장실에서 볼 일 보고 옷을 혼자 추스리기 힘들었는데 지금은 그게 가능해서 너무 좋다고 하시네요.’
3) 약 한 달 뒤 : 포라메디카에 케이스 리포트를 올릴 생각으로 환자에게 허락을 받고 그 뒤의 경과를 부탁했더니 환자에게 허락을 받았다고 하며 아래와 같이 좀 더 상세한 경과를 전달 받았습니다.
‘약 복용 이후로 복부경련 한 번도 없었다. 얼굴 부종도 없어졌다. (집에서) 나올 때 현관에서 일어서려 하면 다리가 후들거렸는데 지금은 그렇지 않다. 음식점 화장실에서도 서서 옷 올리기 힘들었는데 지금은 괜찮아져서 사람들 만나서 밥 먹고 하는 것도 괜찮아졌다. 지인들과 여행을 다녀오실 수 있을 정도로 회복된 상태’
환자분은 치료 경과에 대해 아주 만족하시면서, 아들하고 딸한테 약 지어주고 싶으시다 했다 합니다. 이에 원장님은 이제 애들이 아니라 성인인데 자기가 돈 벌어서 자기 스스로 치료 받으라하시고 어머님의 수입은 어머니를 위해 쓰시라고 답하셨다 합니다.
4. 해설
위 환자가 내원하게 된 주증상은 ‘복부경련’입니다. 그러나 그 근본적인 원인은 ‘종근(宗筋)의 약화’입니다. 흔히 말하는 코어근육이 허약해진 상태에서 반복적으로 힘을 쓰다가 피로가 축적되어 팔다리까지 영향을 끼친 것입니다. 젊은 사람이라면 간단한 침구 및 약침치료와 스트레칭 후 며칠 푹 쉬면 나을 수도 있지만, 회복력이 좋지 않은 7~80대 어르신은 위처럼 자주 복부경련을 일으키거나 보행에 지장을 줄 정도로 악화되기도 합니다. 더욱이 위 환자는 당뇨과 고혈압, 고지혈증과 같은 대사기능이상질환을 앓고 있으니 시기가 앞당겨 졌다 볼 수 있습니다. 또한, 식욕도 괜찮고 소화도 그런대로 되지만, 변비로 인해 알게 모르게 섭취하는 음식의 양이 줄어든 것도 가속화된 원인입니다.
일단 복부경련을 완화시키고, 이의 유발 원인인 허약한 종근(宗筋)을 개선시키되 변비와 같은 방해되는 요소를 제거하면서도 기저질환이 심해지지 않도록 처방을 구성해야 합니다.
당장의 복부경련을 진정시키기 위해 芍藥甘草湯을 이틀 정도 처방합니다. 이어서 재발 방지와 근본적인 치료를 위해 약해진 宗筋을 補해야 하니 身軟2에 사용하는 鹿茸四斤丸3을 기본방으로 삼아 가감합니다.
그러나 원방을 그대로 쓰기에는 무리가 있습니다. 회복에 방해되는 변비와 기저질환 때문입니다. 특히, 補陽藥을 잘 못 사용할 경우 변비와 혈압을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 다음과 같이 가감합니다.
補陽藥이면서도 潤腸通便의 효능이 있는 肉蓯蓉을 주약으로 삼습니다. 杜仲은 宗筋 강화에 필수적인 약물이므로 그대로 유지합니다. 또한 營血의 원료인 精을 더해주는 熟地黃은 그대로 둡니다. 단, 强筋骨하는 牛膝은 변비 개선을 위해 蒸한 것이 아닌 生으로 사용합니다. 더불어 宗筋을 강화시키되 변비를 악화시키지 않도록 菟絲子 대신 枸杞子를 넣습니다. 吐瀉霍亂과 같은 脾胃의 문제가 아니므로 木瓜를 빼고 解肌할 수 있는 葛根을 더합니다. 收澁하는 五味子 대신 化陰하는 烏梅를 넣습니다. 심한 변비로 인한 복부의 그득함(三焦의 積)을 해결하기 위해 只殼을, 성이 나있을 장관의 膚를 진정시키기 위해 升麻를 더해줍니다. 변비가 발생하는 원인이 胃陰不足에 기인한 바가 크므로 益胃湯의 뜻을 차용하여 麥門冬을 더합니다. 그러나 益胃湯의 北沙參은 肺胃의 陰을 퍼트리는데 특화된 약물이므로 이 환자에겐 적절치 않으니 補血藥이면서 發散의 효능이 있는 當歸를 더해줍니다. 이렇게 하면 濟川煎의 方義를 온전히 구현하면서 앞서의 熟地黃을 보조할 수 있다는 이점도 있습니다. 또한, 上熱下寒이 특징적인 갑상선기능항진증을 고려하여 芍藥甘草湯에서 芍藥을 같은 속 식물이 기원인 牡丹皮4 로 대체하여 합방합니다. 牧丹皮로 대체하면 앞의 麥門冬과 當歸와의 배합을 통해 丹梔逍遙散의 뜻을 어느 정도 구현하면서 芍藥甘草湯의 효능을 버리지 않아도 됩니다5. 여기에 더하여 오랫동안 앓았고 陰液도 부족한 상태이며 힘줄이 말라서 떨리는 血枯의 증상을 보이므로 鼈甲膠로 보조합니다. 즉, 鼈甲膠는 牡丹皮와 牛膝의 祛瘀를 보조함과 동시에 熟地黃 麥門冬 枸杞子의 補陰을 보조합니다. 한편, 補陽藥으로 인한 邪熱이 문제를 일으키는 것을 방지하기 위해 天麻는 그대로 둡니다. 마지막으로 이 모든 변화를 촉진시키기 위해 壯元陽하는 鹿茸을 유지하되 邪熱 발생을 고려하여 감량합니다. 더불어 장기 복용을 염두에 둬야 하므로 농후한 藥味로 탈이 나지 않도록 용량을 조절합니다.
5. 결어
요약하면 鹿茸四斤丸이 君이고, 濟川煎이 臣이며, 益胃湯이 左이고, 丹梔逍遙散과 芍藥甘草湯이 使의 역할을 하도록 구성하여 이 환자에 맞춰 조정한 처방입니다.
한 가지 아쉬운 점이 있다면 당뇨에 대해서 손쓰지 못한 것입니다. 이는 당뇨라는 질환의 특성상 몇 년이 될지 모르는 장기 처방에 대한 비용 부담을 고려하지 않을 수 없기 때문입니다. 현실적인 문제라 어쩔 수 없다 자위하면서도 약물처방은 아니지만 현상유지를 위해서라도 ‘저녁 7시 이후 금식. 식사는 느릿느릿 꼭꼭 씹어서. 물 섭취 증량.’이라는 당부를 붙였습니다.
현대의 7~80대의 노인층에게는 위와 같이 팔다리에 힘이 빠지면서도, 위 환자와는 다르게 몸이 마르는 증상을 겸한 ‘위연(痿軟)’이 더 흔합니다. 더욱이 이 ‘痿軟’은 위의 예시보다 치료가 까다로울 수 있습니다. 엄밀히 말하면 위 환자는 몸이 마르지는 않았으므로 痿軟이라 하기는 약간의 어폐가 있습니다. 그러나 痿軟이 시작되는 시점이라는 점을 고려하여 글 제목을 ‘나이 들어 팔다리에 힘이 없어요, 위연(痿軟)’이라 하였습니다.
그런데 이 ‘痿軟’이 과거와는 그 원인과 양상이 약간 다릅니다. 앞서 언급하였듯 현재는 영양 섭취 문제가 크지 않은 시대인 만큼, 대사기능의 이상이 宗筋이 허약해진 원인일 가능성이 높습니다. 특히, 식욕과 소화 자체에는 문제가 없으나 陰液의 부족이나 순환 이상을 야기하는 기저질환이 있을 때 痿軟이 가속화되는 경향이 있습니다. 즉, 과거처럼 무작정 補益만을 해서는 좋은 효과를 볼 수 없는 시대가 되었음을 감안하여 처방하여야 합니다.
6. 참고처방
○ 녹용사근환 鹿茸四斤丸《太平惠民和劑局方》 治肝腎虛熱淫於內 致筋骨痿弱 不自勝持 起居須人 足不任地 驚恐戰掉 潮熱時作 飲食無味 不生氣力 諸虛不足.
: 肉蓯蓉酒浸 天麻 鹿茸燎去毛,酥炙 菟絲子酒浸通軟,別研細 熟地黃 牛膝酒浸 杜仲酒浸 木瓜乾各等分. 上為末 蜜丸如梧桐子大. 每服五十丸 溫酒米湯 食前下.
cf. 가미사근환 加味四斤丸《三因極一病證方論》 治肝腎臟虛 熱淫於內 致筋骨痿弱 不自勝持. 起居須人 足不任地 驚恐戰掉 潮熱時作 飲食無味 不生氣力 諸虛不足.
: 蓯蓉酒浸 牛膝酒浸 天麻 木瓜乾 鹿茸燎去毛,切,酥炙 熟地黃 菟絲子酒浸通軟,別研細 五味子酒浸,各等分. 上為末 蜜丸 如梧子大 每服五十丸 溫酒米湯食前下. 一法 不用五味子 有杜仲.
cf. 녹용사근환 鹿茸四斤丸《東醫寶鑑》 治身軟筋骨痿弱 (身軟者 肉少 皮膚自離 或遍身筋軟者 鹿茸四斤丸加當歸靑鹽服之)
: 肉蓯蓉 牛膝 木瓜 兎絲子 熟地黃 鹿茸 天麻 杜冲 五味子各等分. 爲末 蜜丸梧子大 溫酒或米飮下三五十丸.
○ 제천전 濟川煎《景岳全書》 凡病涉虛損 而大便閉結不通 則硝·黃攻擊等劑必不可用. 若勢有不得不通者 宜此主之. 此用通於補之劑也 最妙最妙. 便閉有不得不通者 凡傷寒雜證等病 但屬陽明實熱可攻之類 皆宜以熱結治法 通而去之. 若察其元氣已虛 既不可瀉 而下焦脹閉又通不宜緩者 但用濟川煎主之 則無有不達.
: 當歸三·五錢 牛膝二錢 肉蓯蓉酒洗去咸,二·三錢 澤瀉一錢半 升麻五·七分或一錢 枳殼一錢,虛甚者不必用. 水一鍾半 煎七·八分 食前服. 如氣虛者 但加人參無礙. 如有火 加黃芩. 如腎虛 加熟地.
○ 익위탕 益胃湯 《溫病條辨》卷二 陽明溫病 下後汗出 胃陰受傷
: 沙參3錢 麥冬5線 冰糖1錢 細生地5錢 玉竹(炒香)1錢5分. 水5杯 煮取2杯 分2次服 滓再煮1杯服
○ 단치소요산 丹梔逍遙散 = 가미소요산 加味逍遙散《東醫神經精神科學》 肝氣鬱結 怒氣傷肝 燥熱 虛熱
: 逍遙散(白朮 白芍藥 白茯苓 柴胡 當歸 麥門冬 各一錢 甘草 薄荷 各五分 右剉作一貼入薑三片水煎服) + 牧丹皮 梔子
○ 작약감초탕 芍藥甘草湯《傷寒論》 溫養脾土而生陰血, 酸甘化陰 緩急止痛. 陰血不足 血行不暢 腿腳攣急或腹中疼痛, 傷寒脈浮 自汗出 小便數 心煩微惡寒 腳攣急 足溫者, 小腸腑發咳 咳而失氣. 四時傷寒腹痛, 小兒熱腹痛 小便不通, 痘疹肚痛, 營血受傷 熱不止, 小兒夜啼不止 腹中攣急甚者, 婦人傷寒 汗解表除 熱入血室 經水過多 無實滿者, 及雜病木克脾土 陰陽血氣不和而腹痛, 產後腹痛
: 芍藥4兩 甘草炙4兩. 以水3升 煮取1升5合 去滓 分2次溫服. (使用本方宜辨虛實 虛熱者可用 虛寒者不宜用)
cf. 작약감초탕 芍藥甘草湯《東醫寶鑑》 腹痛 (凡腹痛多屬血澁 通用芍藥甘草湯)
: 白芍藥四錢 甘草灸, 二錢. 右剉作一貼. 水煎服.
